Aanmelden MGN

U wilt zich aanmelden voor het patiënten portaal MijnGezondheid.net (uw online dossier). Dat kan eenvoudig door dit formulier volledig in te vullen. * Let op: u kunt zich alleen aanmelden als u over een 06-nummer en e-mailadres beschikt.

Geen titel(Vereist)

Man

Vrouw

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Telefoon(Vereist)

* Dit moet een 06-nummer zijn.

E-mailadres(Vereist)

Ik geef toestemming(Vereist)

Nee

Bij het verzenden van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van het aanmelden voor MGN. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.

Recaptcha

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.